如何减少中心静脉导管血栓的形成？

2024-07-19

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CRT的主要分类及临床

常见症状是什么？

输液导管相关静脉血栓形成分类，根据我国专家共识主要分为 4 类：

1、深静脉血栓形成（DVT）置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示 DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现；

2、血栓性浅静脉炎沿置管血管走行方向出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声检查提示对应血管血栓形成；

3、无症状血栓单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征；

4、血栓性导管失功由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

CRT的危险因素有哪些？

CRT与机体宿主对异物的自身防御机制有关,与血管内血流缓慢、血管内皮细胞损伤及机体内凝血功能异常密切相关,透析过程中导管尖端负压引起局部涡流状态、局部剪切力增加,导管发生摆动增加对血管壁的刺激等均参与CRT的发病过程,CRT的危险因素包括以下三个方面。

1、患者及治疗相关因素高龄、糖尿病、低蛋白血症、长期卧床或制动史、恶性肿瘤、近期创伤史、手术史、静脉血栓史、导管相关感染、抗心磷脂抗体阳性及遗传性血栓形成倾向等。

与治疗相关性因素包括接受放射治疗、化疗药物治疗、使用抗血管生成类药物、红细胞刺激剂及实施肠外营养治疗。

2、置管过程相关因素包括插管技术水平、插管部位、操作时间、穿刺次数、导管尖端位置及术后有无感染等。

置入CVC为侵袭性操作,对医师操作技能要求较高,当穿刺过程不顺利、反复穿刺中心静脉,可增加静脉损伤继发CRT发生风险;锁骨下静脉及股静脉置管CRT发生率明显高于颈内静脉,左侧颈内静脉置管CRT发生率明显高于右侧颈内静脉;TCC导管尖端位于右心房中上1/3处为最佳,而导管尖端位于上腔静脉内血栓发生率明显增加;CVC术后导管感染也增加CRT发生风险。

3、导管相关因素导管对于机体属于异物,置入CVC后机体内会发生排异反应,因此导管的材质及直径影响CRT形成。相容性越好的生物材料其血栓形成率越低,另外,随着导管留置时间的延长,CRT发生风险也随之增加。

如何预防 CRT？

人员培训

规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。

风险评估

CRT 的发生往往是多个危险因素的叠加，需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：

（1）有 DVT 病史或家族史；（2）存在导致高凝状态的慢性疾病；

（3）VTE 高危风险手术病人和复合创伤病人；（4）已知存在凝血异常基因；

（5）怀孕或者口服避孕药者；（6）有多次置入中心血管通路装置（CAVD）史；

（7）有困难或损伤性置入史；（8）同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；

（9）已发生其他导管相关并发症等。

置管血管选择

推荐在置管环节使用超声引导，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值 ≤ 0.45。（备注：所有慢性肾病病人，无论是否进入肾病终末期，在留置导管前应向相关专业医师征询病人未来血液透析血管通路规划，并在充分地权衡利弊后决定置管位置和类型。

导管尖端位置

所有 CVAD 的尖端均位于上腔静脉下 1/3 或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。

预防性使用抗凝药物

各国际指南均不推荐以单纯预防 CRT 为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。但是对于血栓高危病人，仍有必要针对静脉血栓栓塞（VTE）风险采取相应预防措施。

物理预防措施

置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。

降低导管失功风险

规范封管普通肝素钠溶液是最常用的封管液,对于无肝素使用禁忌、且无严重出血的患者,可采用普通肝素钠封管液,浓度为10 mg/mL,按照导管容积封管,血栓风险高的患者可予20～50 mg/mL肝素钠封管；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注 ≥ 2 种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用 0.9% 氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。

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发生血栓后什么时候

选择拔除导管？

CVC拔除尽可能保留有功能的导管,直到不再需要导管、存在抗凝禁忌、合并导管感染、导管功能障碍或血栓症状持续进展等情况可考虑拔除导管。

拔管前建议行血管超声检查,明确血栓的范围和程度,尤其须注意是否有管周漂浮血栓。

CRT可能会伴拔管困难,其原因与导管纤维鞘与中心静脉血管或血栓机化粘连等因素有关,拔管过程中切忌暴力操作,避免血管撕裂,反复多次尝试使导管轻度形变优于持续不断增加力量的单次尝试,首选DSA引导下CVC导管内球囊扩张可使导管轻度形变,有利于松解导管与血管壁周围组织的粘连,临床上此方法具有较高的拔管成功率。